Administración de Reclamos

Nuestros servicios de reclamos aúnan una red de proveedores predilectos, descuentos en recetas médicas, recibos médicos y revisión médica, administración médica de casos y rehabilitación vocacional. Esta combinación de herramientas le da al empleado accidentado un fundamento sólido de cuidado y apoyo. También permite que los poseedores de la póliza controlen los costos de los reclamos.

Después de un accidente
Los empleados lesionados deben reportar cualquier accidente laboral tan rápido como sea posible, sin tomar en cuenta la severidad.  La experiencia demuestra que los costos se reducen significativamente cuando los reclamos son reportados. 

Como empleador usted debe:
1.  Notificar a los empleados del médico o clínica de su compañía.

2.  Reportar inmediatamente el incidente a WCF y a la Comisión Laboral le da siete días para reportar la lesión. El no reportar un accidente puede resultar en sanciones legales por la Comisión Laboral. Para presentar un reclamo, haga clic aquí

3.  Obtenga los nombres y los contactos de todos los que fueron testigos del accidente. 

4.  Documente las circunstancias alrededor de la lesión. 
     - Observe el lugar del accidente 
     - Determine por que ocurrió el accidente
     - Recaude evidencia/tome fotografías

El Médico de la Compañía
Como empleador, usted tiene el derecho de dirigir a sus empleados accidentados con un médico o clínica designada para cualquier cuidado inicial que no sea de amenaza de muerte o de pérdida de algún miembro. El establecer una buena relación de trabajo con un médico o clínica que esté familiarizada con la medicina industrial ayudará a reducir costos al evitar viajes innecesarios a la sala de emergencia, y le ayudará a regresar a su empleado accidentado al trabajo. Su ajustador de reclamo puede ayudarle a establecer este tipo de relación con una clínica industrial. 
 
Si la lesión amenaza la vida o alguna parte del cuerpo, dirija a su empleado a la sala de emergencia más cercana. Existe cuidado disponible en numerosas clínicas para lesiones que ocurren después de horas de trabajo y no son emergencias. Puede encontrar una lista de clínicas por hacer clic aquí
 
Si se provee tratamiento después de horas laborales o de emergencia, el empleado accidentado deberá continuar su tratamiento con su médico designado y no regresar a la sala de emergencia. Una vez que se establezca el tratamiento con un médico privado, se prohíbe el tratamiento en la sala de emergencia a menos que el empleado accidentado sea referido por su doctor o si su condición se convierte en una amenaza a la vida o pédida de algún miembro. Cualquier empleado que regrese a la sala de emergencia por condiciones que no sean de vida o muerte o de pérdida de un miembro, él o ella será responsable de las facturas médicas asociadas con la visita. 
 
Referencias Médicas
Un empleado podrá elegir si desea un cambio de médico una sola vez durante el curso del tratamiento de una lesión relacionada con el trabajo. WCF debe ser notificado de la petición de un empleado accidentado para buscar a un médico diferente. Si WCF no recibe información sobre este cambio, el cuidado proveído puede ser denegado. Los cambios de salas de emergencia o referencias de parte del doctor no se consideran como cambio médico. 
 
Manejo de los Costos de los Reclamos
El buen manejo de los costos de los reclamos eventualmente le ahorrará a usted dinero en su prima. Existen muchas maneras de reducir los costos de los reclamos, incluyendo: 
 
Manejo de la Discapacidad
El Manejo de la discapacidad es el proceso de coordinar esfuerzos para ayudar al trabajador accidentado a regresar a su actividad lo más pronto posible. El administrador del reclamo, el jefe, el médico y el trabajador accidentado mantienen comunicación para que todos los involucrados tengan conocimiento del estado de la lesión, de las posibilidades de regreso al trabajo, si hay necesidad de cirugía o de rehabilitación. Estos esfuerzos son dirigidos por el administrador del caso.
 
Programas de Administración del Cuidado Médico
WCF se esfuerza por proveer a los trabajadores accidentados un cuidado médico de calidad. El promedio de hospitalización se ha disminuido al utilizar estos programas, lo cual ha ahorrado millones de dólares con cuidado administrado. Este ahorro es también para usted al reducírsele la cuota de sus primas, en los ajustes de records de seguridad y programas de dividendos. Los siguientes programas han sido implementados para su beneficio:
 
Revisión de Cuentas de Proveedores
WCF revisa cada uno de los recibos médicos para asegurar que se hayan usado los códigos apropiados por el servicio rendido y que los pagos son realizados de acuerdo a las cuotas de la Comisión Laboral de Utah. También se realizan capacitaciones en la comunidad médica en cuanto a los procedimientos correctos de elaborar recibos de pago.
 
Organización de Proveedores Preferidos (PPO)
WCF tiene un acuerdo con una red de hospitales y médicos que ofrecen cuidado de calidad a precios de descuento. La ley de Utah requiere que los trabajadores accidentados usen un PPO establecido siempre y cuando se les haya notificado de este programa. Si el trabajador accidentado elige no usar las instalaciones PPO, se les requerirá que paguen cualquier cargo extra que el proveedor médico esté solicitando. Una lista de los médicos, instalaciones y hospitales PPO está disponible oprimiendo aquí o llamando a nuestro Departamento de Reclamos al 385.351.8010.
 
Revisión de la Utilización
Las hospitalizaciones y muchos procedimientos ambulatorios son pre-autorizados a través de nuestro Departamento de Revisión de la Utilización. Enfermeras registradas y médicos consultores ofrecen revisiones proactivas del tratamiento médico. La pre-autorización del tratamiento médico es una manera excelente de controlar los costos por cuidado médico y de identificar posibles casos de alto riesgo que pueden beneficiarse de la administración de casos médicos y de rehabilitación vocacional.
 
Manejo de Casos Médicos
Los administradores de casos médicos proveen una evaluación en sitio de la situación del trabajador accidentado y coordinar con los proveedores de atención médica para facilitar la recuperación y el regreso al trabajo. WCF también tiene un equipo especializado para supervisar los trabajadores accidentados que tienen lesiones catastróficas. Todos los administradores de casos médicos de WCF son enfermeras registradas con certificaciones de especialización en discapacidad y rehabilitación. 
 
Rehabilitación Vocacional
La rehabilitación vocacional está enfocada en regresar al trabajador accidentado a su trabajo lo más pronto posible. Los consejeros coordinan con los empleadores y doctores para verificar las habilidades para trabajar y asistir con modificaciones de trabajo. Los consejeros también asisten a los empleadores en el desarrollo de un programa personal de regreso al trabajo.
 
Regreso al Trabajo
Usted reducirá los costos de su prima al ayudar a los trabajadores accidentados a regresar a trabajar lo más pronto posible después de la lesión. A través de un contacto temprano y frecuente con el trabajador accidentado, usted puede ayudar al trabajador con sus preocupaciones sobre la lesión, sobre el tratamiento médico y sobre trabajos. Cuando los trabajadores accidentados están discapacitados parcialmente y no son aptos para regresar a su trabajo normal, usted como empleador puede disminuir los costos del reclamo al encontrarle al trabajador otra actividad que él pueda realizar. Para aprender más, haga clic aquí
 
Regreso Voluntario al Trabajo
A menudo los empleadores quieren ofrecer trabajo modificado pero las posiciones apropriadas no están disponibles. Por eso, WCF se ha asociado con varias organizaciones caritativas para ofrecer un plan de regreso que provee trabajo modificado para trabajadores accidentados. Este plan puede bajar los costos de reclamos, disminuir los costos de la compensación a los trabajadores y mejorar la moral. Para obtener más información, haga clic aquí, o contacte a Shelly Stevens por correo electrónico o por llamar al 385.351.8926.
 
Pruebas de Drogas y Alcohol
Bajo la ley del estado de Utah, las compañías tienen el derecho de establecer y mantener un ambiente libre de drogas. Muchas compañías han realizado significativas reducciones en el número de reclamos de compensación al trabajador al iniciar pruebas de drogas al momento de contratación, después del accidente y de manera aleatoria. Favor de contactar al Departamento de Seguridad de WCF al número 385.351.8105 para apoyo en el establecimiento de un programa para su compañía. 
 
Reclamos Involucrando Terceros
Los trabajadores que son lesionados por negligencia de terceros pueden ya sea iniciar acción civil en contra de la tercera parte involucrada o asignar acción de causa a WCF. Si el trabajador involucrado asigna la acción a WCF, nosotros podemos tomar acción legal en contra de la tercera parte involucrada a favor del trabajador accidentado y recuperar nuestros gastos.
 
WCF tiene un embargo estatutario en cualquier cantidad que el trabajador accidentado colecte de una parte tercera involucrada. En otras palabras, cualquier dinero recuperado de la tercera parte involucrada puede utilizarse para compensar las cantidades gastadas en el reclamo de compensación al trabajador. Esto mantendrá bajos los costos de los reclamos y eventualmente disminuirá las primas.
 
La información contenida en el Reporte Inicial de una Lesión o Enfermedad (Employer’s First  Report of Injury or Illness Form) ayuda a WCF a identificar cualquier tercera parte involucrada responsable del accidente. La situación más común donde existen terceros involucrados es la de accidentes de vehículos de motor, mordidas de animal, productos defectuosos, renta de equipo defectuoso, agresión, explosiones, derrames tóxicos, resbalones y caídas, y accidentes en áreas de construcción. Siempre conserve los productos defectuosos o el equipo con defecto como evidencia en caso de que haya una demanda en contra de una tercera parte involucrada.
 
Reclamos Fraudulentos o Cuestionables
Si usted sospecha que un reclamo es fraudulento, o si hubiese circunstancias cuestionables en cuanto a la lesión, con mucho cuidado documente el accidente y contacte a su administrador de reclamo de WCF inmediatamente. La documentación deberá incluir declaraciones escritas del trabajador accidentado, del supervisor, todos los testigos del accidente, y de la persona a quien se le reportó el accidente. El manejo apropiado de los reclamos cuestionables o fraudulentos puede ahorrarle de su dinero. Si usted sospecha de una situación fraudulenta que involucre otros empleadores, proveedores médicos o trabajadores accidentados, por favor llame a la Línea de Fraude de WCF (WCF’s Fraud Hotline) al 385.351.8140 o al 866.FRAUD.50 WCF investigará activamente el accidente de una manera confidencial.
 
 

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